细菌性肝脓肿应该如何治疗

细菌性肝脓肿多无典型临床表现，急性炎症期常被原发病所掩盖。本病可发生于任何年龄，中年以上患者约占70%。本病多继发于急性化脓性阑尾炎和化脓性门静脉炎。年龄多在30～50岁，尤以青壮年男性多发。由于抗生素的普遍应用，外科诊断与治疗技术的进步，门静脉系统感染如急性阑尾炎的早期诊断与治疗，使本病的感染率显著下降。然而，对本病的认识、诊断和治疗方法虽然都有所进步，但因诊断不及时等原因，病死率仍较高。多发性肝脓肿的病死率可达50%～88%，单发性肝脓肿的病死率为12.5%～31.0%。随着影像技术的不断发展及各种综合治疗方法的开展，肝脓肿的死亡率已呈明显下降趋势。

细菌性肝脓肿常用治疗方案：

1、药物治疗

对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用此疗法。即在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。由于细菌性肝脓肿病人中毒症状严重，全身状况差，故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予维生素B、C、K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆，以纠正低蛋白血症，改善肝功能和输注免疫球蛋白。主张有计划地联合应用抗生素，如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物，待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。一般在上述方法治疗的同时，加用中医中药治疗，一般以清肝排脓方为主，多数病人可望治愈，部分脓肿可局限化，为进一步治疗提供良好的条件。多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素。

2、B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术

适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸，直至注入液体清净，拔出穿刺针。也可在反复冲洗吸净脓液后，置入导管，以备术后定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意，特别适用于年老体弱及危重病人。

穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流，原因是：

①如脓腔的脓汁黏稠，将造成引流不畅。

②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。

③对多分隔脓腔引流不彻底。

④不能同时处理胆管结石等原发病灶。

⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。

3、手术疗法主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术

前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时；后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。

（1）脓肿切开引流术

在全身应用抗生素的同时，对有手术指征的病人应积极进行脓肿切开引流术，常用的手术方式有以下几种：

①经腹腔切开引流术：采用右肋缘下斜切口，进入腹腔后，探明脓肿部位，用湿盐水垫保护手术野以免脓液污染腹腔；先试穿刺抽得脓液后，用直血管钳沿针头方向插入脓腔，吸引器吸尽脓液后，再以手指伸入脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，并用生理盐水反复冲洗脓腔，吸净后，脓腔内放置双套管负压吸引；脓腔内及引流管周围填塞或覆盖大网膜，引流管从腹壁另戳口引出。脓液送细菌培养。经腹脓肿切开引流术的优点是病灶定位准确，能达到充分引流目的、可探查和同时处理原发病灶，是临床最常用的手术方式。

②腹膜外脓肿切开引流术：位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。方法是作右或右肋缘下斜切口，在腹膜外间隙（不切开腹膜），用手指推开肌层直达脓肿部位，此处腹膜有明显水肿，穿刺抽到脓液后，处理方法同上。

③后侧脓肿切开引流术：适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。病人左侧卧位，左侧腰部垫一砂袋；沿右侧第12肋稍偏外侧作一切口，切除一段肋骨，在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一横切口，显露膈肌，有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区；用手指沿肾后脂肪囊向上分离，显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿；将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔，抽得脓液后，用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔，排出脓液；用手指扩大引流口，吸净脓液，冲洗脓腔后，放置双套管或多孔橡皮管引流；切口部分缝合。

（2）肝叶切除术

适用于：

①病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者；

②肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈，流脓不断，不能自愈者；

③合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染、组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者；

④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。

肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对于肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝脓肿急诊肝叶切除，有使炎症扩散的危险，应严格掌握手术指征。

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