青霉素在社区获得性肺炎治疗中的地位

肺炎链球菌对青霉素耐药率近年来迅速上升，但提高用药剂量，如青霉素G200万u静脉滴注，q6h，其药动学/药效学（PK/PD）参数T>MIC％在中介和耐药菌可分别达到55％～66％与41％～60％，符合青霉素类药物治疗T>MIC％至少40％的要求。但是青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌作用很差，而对非典型病原体无活性，国际指南均已不再推荐其作为经验性治疗CAP药物。

中华医学会呼吸病学会1998年制订的《成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》将青霉素保留作为年龄<65岁并无基础疾病门诊治疗组患者的推荐药物，基本考虑是我国幅员辽阔、经济发展不平衡，在缺医少药地区仍不失为一种选择。一般说来青霉素G并不适用于CAP的一线用药。

目前国内有些临床医师在门、急诊处方青霉素G剂量往往达到1000万μ或更高，静脉点滴，每日一次，这是违背PK/PD原理的。因为青霉素作为时间依赖性抗生素，欲取得临床疗效必须保证T>MIC>40％给药间歇时间，而青霉素消除半衰期仅为0.5h，且无药物后效应，故必须严格按药物半衰期设定的间隔时间即q6h规则给药，重症患者需要q4h给药，而每次剂量200万μ即可，并不需要进一步增加剂量。由于需要多次静脉穿刺，有人改良用药方案，即在门诊或急诊静脉滴注一个剂量青霉素G，回家后再应用口服青霉素V或阿莫西林1～2次。应当说主张这种方案的医师已充分意识到青霉素消除半衰期短，需要多次给药。以口服青霉素类药作为补充，似乎并无不妥，合乎用药要求。

但回过头来看，如果患者能口服给药又何需静脉点滴呢？目前在患者及部分医生中片面相信和过多依赖静脉给药与补液，这是错误的，既增加医疗费用支出又增加静脉穿刺引发交叉感染的可能性。较之青霉素G，阿莫西林对肺炎链球菌抗菌活性明显提高，对中介耐药菌株亦具一定活性。故欧洲CAP指南中普遍推荐阿莫西林0.5～1.0每日3次口服，既方便又经济。而阿莫西林－克拉维酸复方制剂进一步解决了产酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的耐药问题，也是一种优秀的治疗CAP的口服青霉素类药物。在青霉素治疗CAP中的另一误区是部分医师习惯采用青霉素G和氨苄西林联合，理由是前者针对G＋菌，后者针对G＋菌，以期“一网打尽”。

在CAP过去认为大多为单一病原菌（肺炎链球菌最常见），近年来注意到混合感染比率增加，主要是肺炎链球菌与非典型病原体（特别是肺炎衣原体）的混合感染。青霉素类不能作用于非典型病原体，而氨苄西林对肺炎链球菌亦有良好活性，即使对于PISP只要提高剂量同样有效，因此应用氨苄西林并无同时联合青霉素G的必要。

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