舌癌的中西医治疗方法

摘要

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舌癌为口腔颌面部最为常见的恶性肿瘤之一。舌癌多数为鳞状细胞癌，特别是在舌前2/3部位，腺癌比较少见，多位于舌根部；舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌及未分化癌。年龄以40～60岁为最多。本病发病率高，发展快，转移多，往往预后差。男性患者较女性多，男女之比约为1 2～1.8：1。本病属中医学“舌岩”、“舌覃”“舌疳”、“舌菌”等范畴。

舌癌的治疗概要：

舌癌的预防在于减少外来刺激因素，积极治疗癌前病变。尽可能减少病人功能障碍的基础上治愈病人。辨证论治。强调分期、个体化治疗，以手术为主，辅以化、放疗的综合治疗。

舌癌的详细治疗：

【治疗】

治疗原则：舌癌的预防在于减少外来刺激因素，积极治疗癌前病变，提高机体抗病能力。加强防癌普查。做到早发现、早诊断、早治疗。舌癌确诊后，根据舯瘤组织来源、分化程度、临床分期及全身情况，制定以手术为主的综合治疗方案。由于舌是重要的发音咀嚼等功能器官，所以应在尽可能减少病人功能障碍的基础上治愈病人。

一、中医治疗

1。辨证论治

【常证】

（1）火毒瘀结汪

治法：清心泄火，解毒散结。

主方：导赤散加减。

常用药：生地黄20g，黄连6g，川术通6g，生甘草6g，淡竹叶12g，山栀子12g，山豆根10g，麦冬15g，赤芍15g。丹皮15g，车前草15g，半枝莲各，红藤30g，白花蛇舌草30g，夏枯草30g。

若证见疼痛甚者，加白芷、川芎以活血止痛；溃疡出血者，加仙鹤草、白茅根以止血；大便干结者，加生太黄、枳实以通便泄热。

（2）火毒炽盛证

治法：清热泄火。解毒消肿。

主方：黄连解毒汤加减。

常用药：黄连6g。黄芩12g，黄帕12g，桃仁12g，山豆根12g，栀子12g，生甘草12g，野菊花15g，丹皮15g，赤芍15g，蒲公英30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，红藤30g，仙鹤草30g，薏苡仁30g，夏枯草30g。

若证见火毒炽盛甚者，加蚤休、虎杖、蒲公英；咽喉疼痛者。加山豆根、桔梗、射干、麦冬、玄参以滋阴降火、清咽利喉。

（3）火毒伤阴证

治法：养阴泄火，解毒散结。

主方：甘露饮加减。

常用药：黄芩12g，炙枇杷叶12g，茵陈15g，熟地黄15g，赤芍15g，天冬15g，麦冬15g，枳实15g，石斛15g，生地黄20g。栀子12g，川木通10g，生甘草6g，淡竹叶12g，半枝莲30g。白花蛇舌草30g，夏枯草30g。

若证见溃疡出血者，加仙鹤草、白茅根以止血；阴虚不足、虚火内生甚者，则加知母、玄参滋阴降火；大便干结者，加生大黄、枳实以通便泄热。

二、西医治疗

（一）手术治疗：

1。术前准备

排除手术禁忌症，请相关科室会诊、积极治疗影响手术的心血管、糖尿病等系统性疾病，并改善患者体质。术前维护口腔卫生：治疗龋齿、牙周洁治，漱口水含漱。与患者及其家人充分沟通，使之对疾病、治疗计划和预后知情了解，得到其理解、配合。

2。治疗方案

强调分期、个体化治疗，以手术为主，辅以化、放疗的综合治疗。舌癌具有较高的淋巴遭转移倾向，常较早出现颈淋巴结转移，转移率在40%～80%之间，且部分转移淋巴结无肿大等临床体征，即隐性淋巴结转移，不易明确诊断，如未及时进行治疗，可导致术后延迟转移。因此对舌癌颈部淋巴结应持积极态度，对尤法确诊的淋巴结行选择性预清扫可以显著改善此类病例的预后，而待出现体征后再行治疗性颈清扫，疗效会大为降低。

0期：原发灶扩大切除术十颈淋巴结处理。颈淋巴结可以有以下3种处理方法：①功能性颈淋巴清扫术，保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。由于可能存在隐匿性转移，困此在cNO患者也应进行预防性的全颈淋巴清扫术式。另外，舌癌常发生颈深中淋巴结转移，故一般不选择雇胛舌骨上颈淋巴清扫术式；②放疗；③由于0期病灶为原位癌，未突破基底膜，结台患者具体情况可以考虑密切随访观察，暂不行颈颈淋巴清扫。

I期：原发灶扩大切除术十颈淋巴清扫术（或舌颌颈联合根治术）。原发灶直径小于2 cm，可做距离病灶外1cm以上的楔状切除并直接缝合，可不行舌再造。如肿瘤累厦扁桃体、口底或侵犯颌骨，需施行扁桃体切除、颌骨方块切除，切缘黏膜直接缝合，可不同程度影响舌体运动。

Ⅱ期：原发灶扩大切除术（组织瓣同期整复术）+颈淋巴清扫术（或舌颌颈联合根治术）。大于2cm的病例，根据局部情况可行患侧舌大部或半舌切除切除。舌癌侵犯范围较广泛者应根据情况扩大切除范围，如口底甚至下颌骨一井切除。舌为咀嚼、吞咽、语言的重要器官，舌缺损1/2以上时，应行同期行舌再造术，主要根据缺损大小选择应用前臂皮瓣、舌骨下肌群皮瓣、殷薄肌皮瓣、胸大肌皮瓣或背阔肌皮瓣等组织瓣修复。舌体缺损>1/3-2/3者，一般采用皮瓣浦的肌皮瓣修复，以利于恢复舌的外形、舌运动及语言等功能。其中前臂游离皮瓣具有血管较恒定、皮瓣质地柔软、厚薄适当、易于塑形、血管吻合成功率高等特点，是舌缺损最常用的皮瓣。舌体缺损≥2/3者，多为较晚期病例，为了保证手术彻底根治，往往需要切除舌体肌及舌外肌群，甚至需合并切除下额骨体部，术后组织缺损较大，需要较大组织量修复。胸大肌肌皮瓣为多功能皮瓣，血供丰富，血管走行较恒定，易于切取，抗感染能力强，成功率高，可以挺供足够的组织量，是较大舌体缺损修复常用的肌皮瓣。但因其皮瓣肥厚，影响舌体术后的灵活性，术后语言功能较皮瓣修复差。如需施行同期血管吻合组织瓣整复，应在颈清术中预留保护受区血管。如将支配组织瓣运动神经与舌下神经进行吻合获得动力性修复，可以一定程度改善术后舌体功能。如肿瘤侵犯越过中线，还需行对侧颈淋巴清扫术，此时应尽量保留一侧颈内静脉，防止颅内压升高。

Ⅲ～Ⅳ期：术前化、放疗+舌颌颈联合根治术+组织瓣同期整复术+术后化、放疗。由于放疗可能受区血管损伤导致组织瓣血管吻合失败，同时影响术后创区愈合，因此术前诱导化疗（PVP、PM方案）更为常用。有肿瘤远处转移患者，采用化、放疗等姑息治疗，一般不宜手术。

3。术后观察及处理

（1）一般处理

平卧头侧位，及时清理口腔内唾液及渗出液，防止误吸，可于床边备气管切开包。持续低流量吸氧12～24小时，床边心电监护。

雾化吸入，减轻麻醉插管咽喉部反应。气管切开者可根据患者恢复情况3～5日堵管、拔管。拔管后创口放置油纱加蝶形胶布，待其自行愈台。

颈部负压引流3～4日，密切观察引流通畅及颈部皮瓣贴合情况，记录引流量。一般术后12小时引流不应超过250 ml，引流量低于30 ml后拔出引流管，酌情抉为胶片引流2～3日。负压引流时可仅以消毒敷料轻轻覆盖，无需加压包扎，以防皮瓣坏死。腮腺区可行颅颌绷带加压，防止诞瘘。

术后24小时禁食，根据当日需要量、丧失量及排出量酌情补液、调整电解质平衡，一般补液2 500～3000ml，气管切开患者每日加500ml。24小时后鼻饲流质，调整补液量。7～10日停鼻饲，14日后进半流。

一般性预防性抗感染l周；手术范围较大，同时植骨或同时作较复杂修复者则一般采用联合用药；手术前后感染严重或术创大，修复方式复杂者可根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。

组织瓣整复患者应保持头颈部制动1周，保持室温20～25℃，皮瓣及蒂部忌加压包扎。自然光下密切观察皮瓣存活情况，及时判断血管危象，尽早处理。游离皮瓣需抗凝治疗7～10日，带蒂皮瓣抗凝治疗5～7日，使用血管扩张和抗凝药物如低分子右旋糖酐、阿司匹林，其用量及是否使用止血药物应根据患者具体情况灵活处理。

皮肤创口缝线9～11日间断拆除，舌部缝线10～12日拆除，以防裂开。

（2）并发症的观察及处理

①术创出血

术后创区1～2目的轻微渗血无需处理。如果较大管径血管术中术能妥善止血，或可能因为患者原发或手术、麻醉后继发高血压未能控制可导致术后较严重的出血，表现为创区肿胀、血肿，创口持续性渗血。短时间内负压引流出大量新鲜血液，严重时可导致吸入性或阻塞性呼吸障碍引起窒息，危及生命。此时应查明原因，果断处理：控制血压，打开创口寻找出血点迅速止血，清除血肿。

②皮瓣血运障碍

血管吻合皮瓣的血管危象一般发生手术后24～72小时，动脉缺血表现为皮瓣苍白、皮温低，针刺不出血；静脉回流障碍表现为皮瓣淤肿，皮色暗紫。术后应严格头颈部制动，正确使用血管扩张剂及抗凝药物，密切观察皮瓣存活情况，一旦发现危象应在6～8小对以内进行处理：切断吻合血管，清除瘀血，重新吻合。带蒂皮瓣出现血运障碍时，可于其周围及蒂都行松解、降压。血运障碍宜早发现、早处理，切勿犹豫等待，否则错过时机，皮瓣坏死将不可避免。

③涎瘘

因术中腮腺下极未能严密缝扎导致。表现为引流出水样液体，淀粉酶试验阳性。可腮腺区加压包扎，餐前口服或肌注阿托品，必要时重新打开颌下切口，对腮腺下极妥善缝扎，术后需放疗者可照射腮腺区8～10次，使之萎缩。

④感染

患者术后出现高热、白血病升高、术区红肿热痛即可确诊。应积极抗感染处理；充分引流，可根据细菌培养药敏结果，针对性选择、合理使用抗生素。

⑤乳糜漏

因颈淋巴清扫损伤左侧胸导管和右侧淋巴导管而致，可见引流及锁骨创口流出白色混浊、水样液体。可拨出负压引流，换成胶片引流，加压包扎。必耍时打开刨口，行淋巴管残端缝扎。出院后随访

出院带药，口服抗生素1周。

加强营养及支持治疗，饮食从流质、半流逐渐向正常饮食过渡。

切缘病理阳性或证实颈部淋巴结转移患者，术后5周内进行化放疗。放疗剂量需在5 000 cGy以上，行组织瓣整复者不宜超过7 000 cGy，以免影响皮瓣存活。化疗方案同术前化疗，常用联合化疗，选用疗程短的冲击疗法，如PVP、PM等方案，每月1次，重复5～6个疗程。

上肢功能训练。根治性颈淋巴清扫切除副神经可引起肩下垂及抬肩困难。

定期门诊复诊，3月1次。包括局部有无可疑溃疡、肿物，颈部有无肿块；可复查CT、胸片，了解有无局部深处及肺等有无复发、转移。预后评估

舌癌治疗后的5年生存率一般在60%左右，其预后主要与临床分期、病理分级、有无淋巴结转移和生长方式密切相关。Tl期患者治疗后5年生存率可达90%，无淋巴结转移比淋巴结转移患者5年生存率可高出1倍。

（二）放射治疗

外照射：一般用超高压装置，总剂量30～40Gy/3～4周；采用60Gy射线或加速器X线。平均剂量为30Gy，平均剂量为60～70Gy。

组织间照射；外照射结束后。间隔1～2周行组织问照射，运用于肿块直径<2cm的舌背、舌侧或舌腹部的舌癌。照射剂量为80～90Gy。

（三）化学药物治疗

1。单药化疗：DDP（顺铂）为目前治疗头颈部恶性肿瘤最有效和最新的药物，其为广谱抗癌药。第二代铂类抗癌药卡铂由于其非血液学毒性如肾毒性、消化道反应、耳毒性及周围神经毒性较低。可以代替DDP。其它单药吡柔比星、甲氨蝶呤、平阳霉素都是比较常用的单药化疗。

2。联合化疗：联合化疗方案主要是含DDP和不含DDP的两大类。以DDP为基础的联合化疗方案在晚期舌癌的治疗中，目前认为是最为有效的。

（1）MVP方案：DDP 30mg/m²，静脉滴注，第

1、3天；VLB 5mg/m²，静脉注入。第

1、8天：MTX 20mg/m²，静脉注入。第

1、8天。每3周重复。

（2）DDP+5-FU：DDP 30mg/m²，静脉注入，第1～3天；5一F U 300～500mg/m²，静脉注入。第1～5天。第3周重复1次，共3次。

（3）PMDF方案：DDP 50mg/m²，静脉滴注。静脉注入，第4天：PYM 5mg/m²，肌内注射，第

3、10、1

7、24天；MTX 40mg/m²，静脉注射，第

1、15天；5-FU 600mg/m²，静脉滴注，第l、15天。第4周l次。共3次。

（4）西医综合疗法：术前放疗+手术根治+术后放疗或化疗：术前化疗作用在于降低肿瘤转移机会。杀灭微小病灶，并使原发灶缩小，便于切除。术后放疗和化疗的目的是消灭肉眼不可见的残余癌灶，术后化疗一般在术后4～6周进行。

其他综合治疗的方案还有微波加温治疗+化疗。化疗+冷冻+化疗，微波加温治疗+放疗，及高压氧舱治疗+放疗等。

三、出院标准

1。患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无组织坏死。

2。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（2）分层缝合黏膜、肌肉和皮肤。

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