急性心肌梗死并发的心率失常主要有哪些？

（1）心功过缓：窦缓改交界区心律多见于下壁梗死，由迷走神经亢进所致。加心率慢于50次/分以下，伴低血压或频发室性早博或短阵心室过速，应早期用阿托品0.5毫克静注。疗效木好，再考虑静点少量异丙肾上腺素，约1微克/分，因肾上腺素增加心肌耗氧量，尽量避免应用。

（2）心脏传导阻滞：对房室传导阻滞，须识别阻滞部位在房室结区或束支系统。结区多见于下壁梗死，心电图上QRS被不宽，心率多不低于50次/分，且较稳定，持续时间不长，1~3天内自行恢复，一般不需安装起搏器。如出现心衰或低血压，对药物治疗效果不好，再考虑安装起搏器。发生在束支系统的传导阻滞（包括希氏束内，下的传导阻滞在内））多见于前壁梗死，面积大，累及了束支系统，多为永久性；表现为QRS波增宽、心率很慢，为30~40次/分，且不稳定，易出现停搏，应及时安装起博器。药物治疗可用阿托品和激素，但由于梗死面积大，常伴泵衰，预后不良。急性心肌梗死合并无论是单纯右束支或左束支阻滞或双束支阻滞如右束支加左前分支阻滞、有束支加左后分支阻滞、有束支阻滞与左束支阻滞交替出现，死亡率高，可无先兆，突然发展为心脏停跳，故主张安预防性起搏器。

（3）房性心动过速：阵发性房性心动过速常部分合并心衰，首选西地兰。如非心衰所引起，可试用异搏定，以5毫克溶于20毫升葡萄糖液静脉缓慢注射，4~5分钟注射完。如心跳减慢，恢复窦律，立即终止给药。

对心房颤动常用西地兰转复，或用洋地黄制剂控制心室率，心房扑动对药物治疗的效果不满意，而同步直流电转复疗效较高，且所需电量较小（50一100瓦秒），故可首选。

（4）室性心律失常

①室性早傅：在急件心肌梗死中的检出率是很高的，在发病的头2~3天内常可出现室性早搏、短阵室速，可为致命的室速或室颤的先兆。常用药物为利多卡因，对室性早搏已持续3~4天以上者，可用安搏律定、普鲁卡因酰安、慢心律、心律平等。目的多不主张常规用利多卡因预防室性心动过速或心室纤颤，用利多卡因可增加晚期死亡率。如偶有室性早搏，—般不需治疗。如出现室性早博二联律，颁发（>5次/分）、多源或室性早搏落于T波上，则可考虑利多卡因治疗。如合高度房室传导阻滞、心动过缓、休克、心衰则禁用或慎用。

②阵发性室性心动过速：易出现在急性心肌梗此的头24小时内，早期应用β—阻滞剂可减小其发生。常发生在广泛的急性前壁心肌梗死合并心衰的病例中，易发展为室颤，应积极治疗，首选利多卡因，如无效则同步电转复，也可用溴苄胺治疗。多形室性心动过速用异搏定或镁盐钾盐可能有效。

③加速性室性心动过速：较少见，室率70~100次/分，多见于下壁梗死，窦房结和房室结的起博点受抑制，如心功能好，毋需治疗，能自行恢复，也可用阿托品兴奋窦房结或房室结的自律性。再灌注心律失常中，此类心律失常较多见，具有一定的特异性。

④心室颤动：可分为原发性和继发性。原发性室颤多见于心功能好、无心衰或休克的患者，早期多见，晚期心肌再灌注时也可发生。如除颤及时，易于成功，并可完全恢复，是冠心病监护单位重点监测的项目，约85%~90%的这类患者住院后生存。继发性室颤是指继发于心衰或已控制的休克，低血压的患者，常见于冠脉病变严重，有多处梗死的老年病例，容易再发，不易恢复，仅30%左右住院后生存。多数心脏骤停是由室颤引起的，为争取时间，应进行盲目同步电除颤，在准备电除颤时，可先拳击心前区和心脏按摩。对顽固世室速和室颤可先用溴苄胺静注，然后再次电除颤。

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