专业诊断少阳病的5大方法

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《伤寒论》中少阳病被后世医家界定为半表半里证。然对于半表半里,究竟如何在临床中准确把握,还要人很费周折。同时,治疗少阳病的方剂,虽被后人广泛使用,然当面对无症可辨的时候,究竟应从哪个角度打开突破口,又是颇伤脑筋的事情。本文结合小柴胡汤证治,拟从以下五个方面来浅谈少阳病的诊断思路,以期部分地解决这个难题:

1、抓主症。

这是最常用也是最有效地认定少阳病的方法。后世曾把少阳病提纲的“口苦、咽干、目眩”和小柴胡汤的“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”共称为“小柴胡汤八症”。少阳病当然不等于小柴胡汤证。但由于小柴胡汤证是少阳病的本经证,又是少阳病的最常见证,因而从这八个症候来判断少阳病,是十分奏效的,这也就是所谓的“汤方辨证”。仲景言小柴胡汤“但见一证便是,不必悉具”,即教我们只要看到部分的主要症候,就可选方,并以此来扩大其应用范围。至于“呕不止,心下急,郁郁微烦”的大柴胡汤证,“胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利”的柴胡加芒硝汤证,“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”的柴胡加龙骨牡蛎汤证,“发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去”的柴胡桂枝汤证,“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦”的柴胡桂枝干姜汤证等,均已属少阳病的兼变证,或与它经的并病、合病范畴,而非少阳本经病,所以自然没有“小柴胡汤八症”那种典型的对于确认少阳病的指导价值。故从“小柴胡汤八症”入手,再结合舌象、脉象,便可以迅速地来诊断少阳病。如余无言的一则治案:

按:案中“寒热往来,两胁满痛,时时作呕”、“意乱心烦”皆少阳病主症,余氏认症准确,自能稳操胜券。

2、审经络。

虽然张仲景所讲的六经不完全指经络,且在《伤寒论》中详于论足经而略于论手经,但无庸讳言,六经是以脏腑经络作为物质基础的。足少阳胆之脉起于目锐眦,上头角,下耳后,至肩,其支者入缺盆,下胸中,贯膈,络肝,属胆,行人身之侧。手少阳三焦之脉布膻中,散络心包,下膈,循属三焦。可见,头角、目、耳、肩、胸胁、身侧等部位的病变,皆可归属于少阳。因而通过细审少阳经脉上的异常症候,可用来推断其为少阳病。如下面这则案例:

按:此案之所以用小柴胡汤,在于患者疼痛部位是左腿外侧,乃少阳经循行之处,故根据这一特征推定其为少阳病,通过宣畅枢机和加用活血行滞之品而取效。

3、识病机。

识病机,是在疾病症候不完备甚或无迹可察的情况下能够见微知著,心神相通。刘渡舟先生讲辨证的最高境界是“辨证知机”,即要求从病机的角度来把握疾病的发生、发展和变化的全过程,从而施以相应的治法。其典型的思维范式表现为“方证相对”的映射关系,直接从方剂发挥效用的机理符合疾病所属证型的机理着目,而忽略其它辨证思维过程。少阳病病位在半表半里,病性属火,病机是枢机不利、三焦不畅,并且手少阳三焦、足少阳胆与手厥阴心包、足厥阴肝互为表里。《内经》说“少阳为枢”,机体的开阖功能必须经过少阳枢转才能正常发挥。它不仅是表里之枢,而且是阴阳之枢。因此少阳的主要生理作用便是“和”。故凡见到阴阳不调、开阖失职的阳热性病变,即可认为是少阳病。如兹案:

按:此案失眠一症虽不见它候,却不外阴阳不交,因病机相合、方证相符而辨为少阳病,投小柴胡汤自可获效。

4、辨时间。

《伤寒论》272条云:“少阳病欲解时,从寅至辰上。”从寅至辰正是少阳升发之时,这时候正气抗邪,一方面表现为邪不胜正,疾病转趋向愈,又可表现为正邪交争,疾病似乎“加重”。当然,这种“加重”,不是真正的病重,而是机体被掩饰的阴性体征在正气的催动下表露出来,显示为阳性体征,反映了正气有力量抵抗邪气。寅辰之时,既可解释为每天的3时至9时,也可理解为阴历每月的上弦及其前后,每年的正、二、三月份这个时间区段。同时,与“欲解时”相对的申至戌时,或许倒是疾病真正加重的阶段。因此从这些时间段着眼,看到具有节律性发作、时间定点性很强的疾患,可以判为少阳病。如以下的医案:与少阳机理相合,故而一发即中。

5、排他法。排他法是运用非此即彼的推论方法。形式逻辑学有一个排中律,与之相同。其原理是建立在真假二值原则上,表述为两个互相矛盾的命题不能同假,必有一真。具体到少阳病的诊断来说,只要不是太阳病、阳明病,便可认为是少阳病。当然,这有一个前提条件,即该疾患必须是三阳病。仲景论述伤寒,首重点在阴与阳。《素问&S226;天元纪大论》言:“阴阳之气,各有多少,故曰三阴三阳也。”阳气较旺、正盛邪实的,乃为三阳病;阴气较旺、正衰邪盛的,乃为三阴病。因此在确定非三阴病后,又排除了太阳与阳明病,剩下的便只能是少阳病。胡希恕先生说:“因为表里易知,阴阳易判,凡阳性的除外表里者,当然即属半表半里的阳证。”[5]就是此意。如许叔微治案:

按:纵观本案,无明显的少阳病证,且症候纷杂,然许氏通过逆向思维,逐一排除,最终定其为少阳病,实开后人眼目。

以上从抓主症、审经络、识病机、辨时间、排他法等几方面论述了少阳病的诊断思路。这些思路,都以病证与病机相符为根本出发点。我们只要谨守仲景辨证论治的精神和法则,就可以在临床上灵活运用,从而更好地实现治病救人的目的。

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