左束支传导阻滞的心电图检查

想要确诊左束支传导阻滞，需要依赖心电图检查，那么这方面的检查会有什么特点呢？

（1）完全性左束支传导阻滞：

①完全性左束支传导阻滞的典型心电图特点：

A.QRS波图形改变：

B.QRS波时限≥0.12s（多为0.14s左右）。

C.V5，V6导联室壁激动时间（R峰时间）≥0.06s（大多>0.08s），V1，V2导联室壁激动时间正常。

D.ST-T改变：ST-T方向与QRS主波方向相反，V1导联ST段略抬高，T波直立；V5，V6导联ST段压低，T波倒置；Ⅰ，aVL导联ST段压低，T波倒置；Ⅲ，avF，avR导联ST段往往有不同程度升高，T波直立。

②对完全性左束支传导阻滞典型心电图的详细描述：

A.QRS波时限：完全性左束支阻滞QRS波时限的低限为0.12s，一些学者认为不宜把QRS时间延长至0.12s作为诊断的绝对标准，因为某些具有典型左束支阻滞图形的心电图，其QRS时间不一定达到0.12s，所以应与其他特征综合判断有无束支阻滞。

B.左心前区导联的平顶R波：典型时V5，V6导联无q波，呈明显切迹的R波，这只占68%左右，约30%左束支阻滞者出现Rs，rS，RSR等图形，而Ⅰ，avL导联可出现典型的R波，可能是由于心脏沿长轴顺钟向转位，使左心室面向左后方转位所致；也可能与V5导联的探查电极安放不准确有关，因此可做12导联心电图，因为有时在V6导联或V4，V2导联才能显示出本来面目，有时V5导联未出现而V6导联出现典型的R图形。

C.右心前区导联的r波：呈QS型者占33.3%，呈rS型者占66.6%，远较前者多见，完全性左束支阻滞时V1，V2导联呈QS型的原因是：完全性左束支阻滞时，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的异常向量与右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。

D.Ⅱ，Ⅲ，avF导联呈QS型：经尸检证实，无下壁梗死的完全性左束支阻滞者下壁导联可呈QS型，间歇性完全性左束支阻滞时Q波出现，传导正常时下壁导联Q波消失。

E.ST-T改变是因为除极过程异常所引起的继发性复极过程的改变，然而多数完全性左束支阻滞患者，其心肌往往有炎症，缺血，心肌纤维化等病变，因此除继发性ST-T改变外，往往还可兼有原发性ST-T改变的因素，所以此时的心电图ST-T改变可能不如上述那样典型。

③完全性左束支传导阻滞的类型：完全性左束支传导阻滞的病变部位，可在左束支主干或左前分支+左后分支或两者并存，亦可发生在希氏束内，根据阻滞的部位，可大致分为下列4种传导阻滞的类型：

A.左束支主干阻滞：约占45.3%，其中包括阻滞程度相同，等速传导延迟的病例，此两者在体表心电图上难以区别，左束支主干阻滞的心电图表现为完全性左束支传导阻滞的图形，额面QRS电轴多在正常范围，少数病例电轴轻度左偏。

B.左束支的2个分支同时有不同程度的阻滞：约占48.2%。

C.左束支主干阻滞合并右束支阻滞：约占3.6%，心电图表现为完全性左束支传导阻滞+一度房室传导阻滞。

D.三支阻滞：约占2.9%，心电图表现为：a。左前分支阻滞+左后分支阻滞+间歇性完全性右束支阻滞，约占25%；b。完全性左束支阻滞+左前分支阻滞+一度房室传导阻滞，约占50%。

E.二度Ⅱ型房室传导阻滞+间歇性左束支阻滞+间歇性左前分支阻滞，约占25%。

（2）不完全性左束支传导阻滞：不完全性左束支传导阻滞的心室激动顺序在心室除极化的起始期十分类似完全性左束支传导阻滞，不完全性左束支阻滞时，激动经过左束支时未完全阻断，仅传导缓慢，一般较经过右束支的时间延迟25ms;如延迟超过30ms，则左束支发生完全性传导阻滞，激动首先通过右束支的支配区，室间隔的激动从右向左传导，同时左侧间隔也受到不同程度的激动，其范围按右束支传导延缓的程度而定，当经左束支传导系统的激动到达时，余下的室间隔左侧及左心室游离壁则以正常的方式进行除极。

①不完全性左束支传导阻滞的典型心电图特点：

A.QRS波形与完全性左束支阻滞相似，但不如后者明显，Ⅰ，V5，V6导联出现高的R波，呈R或RS型，R波有轻度模糊或切迹，右胸导联（V1，V2导联）出现深的S波。

B.Ⅰ，aVL，V5，V6联无q波。

C.QRS波时限<0.12s，但>0.10s。

D.V5，V6导联室壁激动时间（R波峰时间）延长到≥0.06s。

E.继发性ST-T改变，T波可正常，低平或倒置。

②对不完全性左束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述：

A.QRS波时限：一般认为在0.10～0.11s，少数学者认为QRS时限可<0.10s，只要左侧导联R波起始部存在顿挫或这些导联q波消失，即可诊断为不完全性左束支传导阻滞。

B.通常V5，V6导联无q波，但在少数情况下，V5，V6导联可有小的q波，其发生机制是：当左束支传导延缓发生的部位较低，并且在左中隔支发出以后的部位发生左束支传导阻滞时，左中隔支传导正常，所以，V5，V6导联可有小q波。

C.V1，V2导联的小r波可消失。

D.ST-T性也可与QRS主波方向相反。

（3）左束支传导阻滞的分度：只有二度Ⅰ型，Ⅱ型左束支传导阻滞分度有意义。

①二度Ⅰ型左束支传导阻滞：心电图表现为：文氏周期由正常QRS图形不完全性左束支阻滞逐渐变成完全性左束支阻滞，周而复始，此即心电图直接显示左束支内文氏传导，二度Ⅰ型左束支阻滞的每一文氏周期所包括的心搏总数（QRS波次数）与左束支下传的心搏总数（包括呈现正常QRS波形及逐渐增宽的QRS波数，直至完全性左束支阻滞QRS波的总数）的比例，即为左束支传导比例，如前者为5个，后者为4个，即为5∶4，以此类推。

②二度Ⅱ型左束支传导阻滞：心电图表现为一定比例的，不呈左束支阻滞的图形，与完全性左束支阻滞图形间歇性或交替性出现，例如2∶1二度Ⅱ型左束支阻滞，心电图表现为一个不呈左束支阻滞的QRS波与一个完全性左束支阻滞的QRS波交替出现，又如4∶3二度Ⅱ型左束支阻滞时，心电图表现为3个不呈左束支阻滞的QRS波与一个完全性左束支阻滞的QRS波交替出现。

（4）左束支传导阻滞心电图的特殊类型：

①间歇性左束支传导阻滞：可分为两大类：一类是非频率依赖性左束支传导阻滞（与心率变化无关），又称心率无关型间歇性左束支传导阻滞；另一类是频率依赖性左束支阻滞，又可分为3种：

A.快频率依赖性左束支阻滞。

B.慢频率依赖性左束支阻滞。

C.混合型频率依赖性左束支阻滞，间歇性左束支阻滞比间歇性右束支阻滞少见，而混合型频率依赖性左束支阻滞则多于混合型频率依赖性右束支阻滞。

②左束支阻滞的文氏现象：诊断标准与右束支阻滞的文氏现象相同，均采用Friedberg等的诊断标准：

A.非常规则的窦性（或其他室上性）心律。

B.非常规则的房室传导时间（P-R间期）。

C.周期出现外形比较正常的QRS波群。

D.如果相继的QRS波群显示束支传导阻滞逐渐加重，则诊为直接显示性文氏现象。

E.除了第1个心搏外，其他所有心搏均显示完全性束支阻滞图形，推测系一不完全性隐匿性束支内文氏现象。

③隐匿性左束支传导阻滞：其特点与隐匿性右束支阻滞相似，在心电图上一般无左束支传导阻滞图形，当做运动试验或随意运动或使用药物后，左束支阻滞才在心电图上出现。

④体位性左束支阻滞：其产生机制与体位性右束支阻滞相似。

⑤V5，V6导联有q波的左束支传导阻滞：通常V5，V6导联不出现q波是诊断左束支阻滞心电图的主要特征之一，但是在少数情况下，左束支阻滞V5，V6导联可出现q波。

⑥左束支传导延迟：刘仁光等（1987）将左束支传导仅轻度延迟于右束支（<0.025s）者称为“左束支传导延迟”，心电向量图特点同左束支传导阻滞，但无QRS时间延长和中，末期运行缓慢，心电图表现：右胸导联r波减小，甚至呈现QS型，S波加深（>2.0mV），ST段抬高（凹面向上），T波高耸；左胸前导联q波消失或明显减小，s波消失而呈R型；QRS时间正常，无挫折，在诊断时应与前间壁，前壁心肌梗死加以鉴别，并应结合X线，超声心动图排除左心室肥大，V1～3导联中S（或QS）波深而无挫折；ST段抬高，但凹面向上；T波高耸但恒定，无梗死后的ST-T衍变，以上均有助于与急性心肌梗死相鉴别，如能诱发出正常波形，将更有利于诊断的确立。

⑦完全性左束支传导阻滞合并左心室肥厚：用心电图诊断有一定困难，因为经尸检表明，用常规心电图来诊断虽然特异性高，但敏感性低，且不能反映生存患者的左心室情况，而完全性左束支阻滞患者左心室肥厚的发生率很高，一些学者通过超声心动图测定左束支阻滞患者发现有87.5%伴有左心室肥厚，因此提出采用超声心动图与心电图结合的方法。

⑧完全性左束支传导阻滞合并电轴左偏：一般认为单纯完全性左束支阻滞无显著心电轴左偏，但也可出现合并心电轴左偏，如合并有电轴左偏（-90°～-30°）者占32.6%～38%，陈万春认为完全性左束支阻滞合并电轴左偏的图形可能有以下四种情况：

A.不完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞。

B.左前分支阻滞合并分支以下的室壁阻滞的心电图表现类似完全性左束支阻滞，并有电轴左偏。

C.完全性左束支阻滞伴室壁阻滞：完全性左束支阻滞大多为右偏，如以后出现电轴左偏，则可能为完全性左束支阻滞合并室壁阻滞，而并非合并左前分支阻滞。

D.左前分支阻滞合并左后分支阻滞：左前分支阻滞较左后分支阻滞严重，如果心电图交替出现左前分支和左后分支阻滞，则以后出现的完全性左束支阻滞合并电轴左偏，很可能是左前分支阻滞合并左后分支阻滞，而且前者较后者严重，完全性左束支阻滞合并电轴左偏的临床意义：平均年龄较大，大多患有冠心病，心脏增大，心力衰竭等，病情均较重，房室和窦房阻滞及异位心律较多见，电生理检查显示，完全性左束支阻滞合并电轴左偏者平均P-R，A-H或H-V间期均延长，心房和房室结的有效不应期亦延长，反映了广泛的心室内传导障碍。

⑨左束支传导阻滞合并心肌梗死：从心电图上作出诊断有一定的困难，因为左束支阻滞时心室的起始向量即发生变化，室间隔除极自右向左，通过心肌室间隔的除极时间约为0.04s，在心脏左侧的导联出现正相反，所以如左心室各部有心肌坏死，也不会在相应导联上出现Q波，有的在右侧胸前导联也可出现QS波型，并有ST段抬高，T波直立，酷似急性前间壁心肌梗死的图像。

⑩束支阻滞并发室性并行心律：只要有束支阻滞存在，就具备室性并行心律的条件，因阻滞远端的异位灶可保持不受干扰，束支阻滞时室性并行心律常发生于束支阻滞区，保护机制也发生在阻滞束支中或其周围，左束支阻滞患者，其室性并行心律心搏均呈右束支阻滞型，当束支阻滞特别是多支阻滞患者，如出现多种形态的室性异位搏动，应考虑多重性室性并行心律，室性并行心律合并左束支传导阻滞者，几乎均有器质性心脏病，其预后取决于原发病和患者的心功能，一组报告6例中的5例在观察期后6～16个月内死于心力衰竭，其治疗主要是进行病因治疗，暂时性束支阻滞并发的室性并行心律可不予特殊处理，发生于永久性束支阻滞的室性并行心律症状明显者，可适当选用利多卡因，苯妥英钠等治疗，必要时可考虑安置心脏起搏器。

⑪左束支阻滞心动过速：是指QRS波呈左束支阻滞图形的心动过速，它并非是单一独立的临床实体，按病因不同可分为3种类型：

A.左束支阻滞型特发性室性心动过速；

B.器质性心脏病患者的左束支阻滞型室性心动过速；

C.左束支阻滞型室上性心动过速伴宽QRS波；

左束支传导阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。所有可导致上述疾病发生的危险因素都可间接诱发左束支传导阻滞的发生，所以预防上述疾病的发生就可以预防本病的发生。同时，有左束支传导阻滞的患者如无症状，可以不用担心。

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