脊髓亚急性联合变性做哪些检查？

脊髓亚急性联合变性是由于某种生血因子和维生素B12缺乏引起的脊髓后、侧索的神经变性疾病，有时亦累及周围神经。临床上以锥体束损害及深感觉障碍为主要表现。那么，脊髓亚急性联合变性应该做哪些检查？脊髓亚急性联合变性易与哪些疾病混淆呢？

一、辅助检查

1、周围血象及骨髓涂片检查：

①贫血患者，外周血象及骨髓涂片提示巨细胞低色素性贫血，血网织红细胞数减少，黄疸指数增高。

②血清维生素B12含量降低，正常值为110-660pmol/L（140-900μg/L），低于100μg/L考虑诊断维生素B12缺乏症。但目前认为血清维生素B12水平不能准确反应机体是否真正缺乏维生素B12。血清维生素B12随其结合蛋白量的改变而改变，如果存在维生素B12的转运和代谢障碍，影响其依赖酶的活性，使细胞不能充分利用有活性的甲基维生素B12和腺苷维生素B12，仍可导致20212020SCD的发生。故仅凭血清维生素B12水平来衡量维生素B12是否缺乏不可靠。目前我国还不能常规检测细胞内维生素B12水平，因此不能确定血清维生素B12水平升高或正常者是否存在细胞内维生素B12缺乏。

③注射维生素B12100μg/d，10日后出现显著的网织红细胞增多，有助于20212020SCD临床诊断。

④血清维生素B12含量正常者可行Schilling试验：口服放射性核素57钴标记维生素B12，测定尿、粪中排泄量，正常人吸收量为62-82%，尿排出量为7%-10%，可发现患者维生素B12吸收缺陷，粪便放射性核素57钴标记维生素B12排泄量明显增多而尿排泄量明显减少。但由于此试验使用放射性物质以及操作繁琐等原因，目前已较少应用。

⑤血清抗内因子抗体有助诊断。

⑥维生素B12缺乏，导致其代谢过程中的两种物质即HCY和MMA在体内聚集增加。血清中HCY及MMA聚集可反映细胞内维生素B12活性，即功能维生素B12的情况。Robet等报道HCY和MMA水平增加是维生素B12缺乏的早期标志物，甚至在血液学征象出现前即有变化。近年的研究认为全转运谷氨酸素（ Holotranscobalamin，holoTC） 是维生素B12缺乏的最早的参数，holoTC降低加上MMA浓度的增加预示代谢中的维生素B12缺乏，此时可能仍然无临床症状，建议在亚临床时就进行治疗。但目前这些指标临床实效性仍有待验证。

2、胃液分析：多数病人注射组胺作胃液分析，发现抗组胺性胃酸缺乏，少数病人胃液仍有游离胃酸。

3、脑脊液检查：多正常，少数病例可有轻度蛋白升高。

4、MRI：MRI示脊髓病变部位呈条形点片状病灶，T1WI低信号，T2WI高信号，多数有强化。病变多位于后索，后、侧索同时受累者相对少见，一般无单纯侧索受累。

5、电生理：对20212020SCD患者常规行肌电图、体感诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位等电生理检测总的异常率较高，可在临床症状出现前或在20212020SCD早期出现，对20212020SCD诊断具有极高的敏感性。

二、病理特点

病理改变不仅局限在脊髓的后索和锥体束，而且不同程度地侵及脑和脊髓的白质、视神经和周围神经。病变多从脊髓下颈段和上胸段的后索开始，向前侵入侧索，并且从此开始向脊髓的上下方扩展，严重时可累及颈髓和腰髓，甚至可达延髓，主要的病理过程表现为弥散的不均匀的白质变性。有多发的海绵样变性病灶，往往与小血管有关，髓鞘和轴索两者都受侵犯，前者出现较早而且受损程度也较重。

（1）肉眼观察，脊髓在病变早期可能出现肿胀，晚期脊髓常萎缩，甚至变硬，横切面常较正常为淡，且后索较其他部分为硬，软膜有时变厚，偶尔有脑轻度萎缩伴代偿性脑积水。

（2）显微镜观察，可见后索脱髓鞘特别严重，其次为侧索，最严重的节段多在颈段与上胸段。仔细检查可见最基本的病变为局限的疏松病灶，由于髓鞘及轴索破坏，类脂质释放及格子细胞出现而引起。轴索的损害有时较轻，故早期治疗可使症状完全消失。病程短者，除有格子细胞外。其他胶质细胞无增生。但病程长者可有星形胶质细胞及其纤维的增生，若经治疗，这种质样变性更为显著，在病灶的远端如颈段及腰段可有继发性的髓鞘和轴索变性。大脑自质和周围神经亦有不同程度损害，轴突有严重破坏时，前角细胞及大脑皮质神经元亦可变性。

根据典型的临床表现为脊髓后索和侧索损害的神经症状和体征，伴发萎缩性胃炎，胃部手术或其他消化道疾病和巨幼细胞贫血者，以及血清维生素B12浓度降低等特征，本病诊断不难。但有些患者临床症状不典型需结合MRI、体感诱发电位等辅助检查证实。

根据中年以后缓慢隐匿起病，亚急性或慢性病程，脊髓后索、锥体束及周围神经合并受损表现，血清维生素B12减少，维生素B12治疗后神经症状改善可确诊。

三、鉴别诊断

铜缺乏性脊髓病

铜缺乏性脊髓病（Copper Deficiency Myelopathy，CDM）：2001年Stuerenburg等首次报道，其临床表现可与维生素B12缺乏性亚急性联合变性十分相似。实验室检查主要特点为血清铜、铜蓝蛋白降低，可伴有贫血及粒细胞减少。脊髓MRI颈胸髓后索T2高信号。补铜治疗后症状可能有部分改善，预防性补铜无效。

脊髓压迫症

病灶常自脊髓一侧开始，早期多有神经根刺激症状，逐渐出现脊髓半切至横贯性损害症状，表现为截瘫或四肢瘫，平面较确切的传导束性感觉障碍，尿便障碍，以及相应节段的肌萎缩。腰椎穿刺可见椎管梗阻，脑脊液蛋白增高，脊髓造影或脊髓MRI检查可供鉴别。

视神经脊髓炎

起病较急，表现为横贯性或播散性脊髓损伤，病灶以下感觉、运动、括约肌障碍，以及视神经改变，一般不伴有对称性周围神经损害，诱发电位、MRI检查及脑脊液检查有助于鉴别。

周围神经病

多种原因，特别是营养不良性或合并肿瘤的周围神经病可表现对称性四肢远端感觉及运动障碍，但多不伴贫血及维生素B12缺乏，无脊髓侧索及后索损害体征，症状体征好转与恶化通常与维生素B12治疗无密切关系。

脊髓痨

表现后索及后根受损症状，如深感觉消失、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、肌张力明显降低，过电样痛等，但无锥体束征，脑脊液蛋白正常或轻度增高，90%的患者CSF-IgG增高及梅毒血清学检查阳性。

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