脑结核的影像学表现

脑结核的影像学表现虽然有一定的特征性，但因其较少见，临床工作中容易误诊。

一、流行病学资料：

中枢神经系统结核感染多由血行感染引起，常继发于肺或其他部位的活动性结核。随着抗结核药物的广泛应用，世界范围内总的结核发病率在降低；但在某些地区，如在美国及印度等，由于HIV感染以及卫生环境恶劣，脑结核的发病率呈现上升趋势。

在我国，脑结核好发于儿童、青少年，老年人等，而国外常见于免疫力缺陷或免疫低下的成人，除ADIS患者外，尚可见孕妇、器官移植术后患者合并脑结核的报道。男女比例差别不大。

二、临床表现及病理分型：

脑结核常见于灰白质交界处的血供丰富区域。小儿幕下发病率高，以小脑半球多见，幕上以额，顶，枕叶多见，其他见于硬脑膜、胼胝体、脑干、桥小脑角、松果体区、枕大池、脑室内及鞍区。但丘脑结核报道极少见。脑实质多发结核瘤，病灶绝大部分位于灰白质交界区和基底节区，直径多在5～15mm。

根据发病部位可分为以下几种：

1．结核性脑膜炎：脑膜刺激症状较显著，症状轻重不一，随病情发展常出现意识障碍、直至昏迷。脑脊液检查：脑脊液压力增高，多为200mmH2O左右。外观呈毛玻璃样，若发现白细胞和蛋白含量增高，糖含量减少，氯化物降低，结核菌培养阳性，有助于诊断。

2．结核瘤：颅内结核瘤是结核杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉芽肿。临床表现为头痛、癫痫、偏瘫失语、感觉异常或呈现颅内高压和小脑功能失调等症状。典型的结核结节由中心到外周的细胞组织成分依次是干酪样坏死、类上皮细胞及Langhans 巨细胞、淋巴细胞、纤维母细胞及胶原纤维，形成无血管硬块，直径可自数毫米至3～4cm

大小。

3．结核性脓肿：少见。表现为头痛、呕吐、发热及局限性脑炎的症状。

4．特殊类型结核瘤:包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见,通常继发于结核性脑膜炎,病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状,T1WI为稍低信号，T2WI呈稍高信号,增强后病变明显强化。后者多伴肺结核或其他部位原发结核,可与结核性脑膜炎并存,病灶直径通常小于2mm ,T1WI 无异常改变,T2WI 呈小斑点状高信号,增强扫描见多发点状强化。

三、影像学表现：

（一）CT表现：

1．结核性脑膜炎(1) 直接征象：CT 平扫征象不明显，增强扫描受累部位可出现明显征象。①渗出物位于脑基底池，外侧裂，使之失去脑脊液密度及正常解剖轮廓，密度相当增高，伴明显强化，以血管周围强化最明显。②脑实质粟粒状结核灶，呈小的低密度结节，明显强化，散布于大脑与小脑区：③脑结核瘤：可见于额、顶、颞叶及小脑半球蚓部。(2) 间接征象：①脑水肿：在结核灶周围呈大片低密度；②脑积水：可为交通性或梗阻性；③脑梗塞：乃脑基底与脑沟裂内血管狭窄或阻塞所致，最常见于大脑中动脉供血区。

2．脑结核瘤 (1) 早期：炎性反应，胶原纤维少，呈等密度影，不显示肿块。周围为低密度脑水肿，额叶是“漏斗”状，颞顶枕区是“三手指”状，不均匀强化，或是2～14mm 大小的盘状或环状强化。(2) 中期：炎症消退，胶原组织增殖，内含干酪样物质，呈小盘状略高密度，周围低密度脑水肿，呈明显环状强化。(3) 晚期：结核瘤已呈钙化结节，呈高密度盘状影，已无脑水肿，钙化灶不强化，不规则融合区可呈不规则强化或环状串珠样硬化，也有呈结节状强化表现。(4) 硬脑膜结核瘤可致颅骨过度骨化，很像脑膜瘤。

3．结核性脑脓肿　CT平扫显示脓肿呈单发或多发圆形或椭圆形低密度区，灶周水肿明显。CT 增强扫描呈环形强化，环壁较厚，亦可较薄，灶周水肿占位效应明显。深部脓肿可侵入脑室，引起结核性脑室炎，室管膜和脉络丛明显强化，亦可与结核瘤或(和) 脑膜炎并存，脑膜强化和结节或小环形强化。

（二）常规MRI：在各扫描序列中，T2WI和增强扫描对病灶的显示较佳，T2WI 信号的变化取决于纤维组织、神经胶质、脂质及巨噬细胞成分的多少，含量越多，T2WI 信号也就越低，而与局部自由基及顺磁性物质无关。

1．结核性脑膜炎：MR增强扫描诊断结核性脑膜炎优于CT。

主要MR 表现为：(1) 脑基底池闭塞与明显强化：以鞍上池最多见，其次为环池与侧裂池。渗出充塞物呈长T1 与长T2 信号，伴随Wills氏环流空血管影，明显强化，比CT 更明显，说明血脑屏障破坏及血运丰富：(2) 脑凸面脑膜增厚并明显强化，比CT 敏感；(3) 伴脑内结核瘤：MR 增强显示的瘤灶比CT 增强多，平扫MR 难以显示，多发性，位于基底节与皮层； (4) 局灶性脑缺血与脑梗塞，经基底节最多见，次为丘脑、中脑及脑室周围深部白质,呈长T1 长T2 信号；(5) 局灶性脑出血，其中亚急性与慢性期在所有成像序列中均呈高信号，多见于基底节，乃梗塞后出血的表现，结核性血管炎易于引起出血性脑梗塞，约占结核性脑膜炎的1 %～2 %。

2．脑结核瘤：成熟结核结节特殊的病理基础构成了MRI 影像的信号特点——“靶征”，中心类脂质的干酪样物质构成了靶心，呈等或稍长T1信号，稍短或等T2信号，周边的炎性肉芽组织为长T1 、长T2信号。结核结节的最外壁由纤维母细胞逐渐产生的胶原纤维构成。由于纤维成分在T1WI、T2WI 上均呈低信号，构成了最外层的黑环，但由于胶原纤维量的不同，黑环可不完整或缺如。成熟结核结节周围脑实质的炎性反应减轻或消失，故水肿较轻。有作者认为如果作Gd－DTPA 增强扫描,MR诊断脑结核优于CT：平扫MR 难以显示结核瘤，注射Gd－DTPA 后显示的结核瘤比CT 增强显示的瘤灶多。

未成熟的结核结节：T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号,周围水肿较重,增强后呈结节性强化。颅内其它结核感染征象有助于诊断。

增强后结核结节呈环形或结节性强化，取决于中心干酪物质的多少。强化的环壁多为1～5mm，与平扫的靶征相比，往往与炎性肉芽组织和纤维层的厚度，即高、低信号环的总厚度相一致。因为在肉芽组织中有较多的新生毛细血管。

（三）FLAIR：

对于结核瘤，T1WI 显示病变能力大于FLAIR，在部分T1WI 显示轻微增强的病灶，FLAIR 在平扫显示的高信号背景中未发现增强病灶。增强后T1WI 和FLAIR 均可显示病变的确切边界，明确区分病变与水肿区。FLAIR 能分层次分别显示病变、水肿和正常的脑组织，但T1WI多显示结节状或厚而完整的环，FLAIR 则多为不规则的环，薄厚不均。出现这种情况多为T1WI 是结节状增强，中心信号非常高，提示病灶中对比剂浓度较高。若同时使用，二者互补，可以提高病变的检出率和诊断的准确性。

（五）功能磁共振检查：

1．DWI：结核瘤病变中心部分在DWI上可呈稍高信号强度。

2．MRS：可出现若结核瘤中央出现干酪样坏死，可在MRS上看到脂质（Lip）波及乳酸（Lac）波，而代表脑内正常代谢产物的NAA波及Cr波降低。另外，在脓肿处可出现亮氨酸（AAs）波，乙酸盐（Ace）波及丁二酸盐（SUCC）波，在正常人检测不到，也不见与肿瘤，所以，在鉴别结核脓肿和肿瘤坏死时很有意义。

四、鉴别诊断：

1．胶质瘤：结核瘤会出现NAA波和Cr波降低。多数恶性胶质瘤环形强化通常较大，壁厚且不规则。

2．转移瘤：有原发灶，环壁厚薄不均，有附壁结节，小病灶的出血坏死倾向，水肿范围广。

3．脑脓肿：环形强化的壁薄且厚度均匀，内壁光滑而有张力，环内密度比结核低。氢质子磁共振波谱(MRS)除了在1. 3 ppm可见Lac波外，还可见特征性的AAs波、Ace波、SUCC波。但是有时和结核脓肿仍难鉴别。

4．脑囊虫：常表现为多环强化，其靶征较结核结节小，壁薄，光滑，其内可见偏心头是特征性表现。免疫学检查有助于诊断。

5．转移瘤：原发灶的有无，环壁厚薄不均，壁结节强化和有无出血等有助于诊断。

6．脑膜瘤：当单发结核瘤较大，且远离中轴线时，可能需要和脑膜瘤鉴别。两者均可表现为T1WI稍低，T2WI稍高信号，在DWI均可表现为低信号，且在增强扫描时，可看到临近硬脑膜的增厚，此时MRS有特征性意义。脑膜瘤在MRS上可见到特征性的丙氨酸波，而结核瘤可出现Lip波及Lac波。

7．淋巴瘤:均质强化的结核瘤有时需和脑内原发淋巴瘤鉴别，此时MRS很有意义。淋巴瘤表现为Cho波升高,而结核瘤的Cho波和NAA波等脑内正常代谢物明显降低。

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