治疗恶性阻塞性黄疸 常先采用介入方法

由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌及肝门部转移性肿瘤所致的恶性梗阻性黄疸，是临床常见的疾病之一。常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。在治疗上有外科手术根治切除术和姑息性外科胆肠吻合术；介入治疗包括内镜逆行置管引流（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），并可辅助以支架置入治疗。

对于早期阻塞性黄疸，外科手术治疗是目前最重要的治疗方法之一。手术主要为切除病变，取出合并的结石，胆管改道等。但恶性阻塞性黄疸被发现时多已晚期，且手术创伤大，中—重度的阻塞性黄疸患者往往由于高龄、肿瘤的侵蚀、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等，使术后并发症及死亡率不容乐观。目前，先采用介入的方法，缓解阻塞性黄疸，使全身情况改善，进一步判断肿瘤分期，有助于判断手术切除率，减少不必要外科创伤，减低术后并发症，对选治疗阻塞性黄疸方案起举足轻重的作用。

恶性肿瘤压迫导致梗阻性黄疸的介入治疗一般分三步走：

一、经皮肝穿刺胆管引流术

1、外引流 先行经皮经肝穿刺胆管，在导丝的引导下，将有多个侧孔（侧孔的数量的多少、位置根据穿刺点和梗阻部位决定）的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道系统内压力，缓解黄疸。

2、内引流 在外引流的基础上，或穿刺后在导丝的引导下，直接将引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内。同样侧孔的数量的多少、位置须根据狭窄部位决定。关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的。内引流避免丧失胆汁的弊病。

二、经皮经肝胆管内支架引流术

经PTCD引流1-2周后，患者黄疸导致的症状与体征已基本消退，化验指标基本恢复正常，此时可经PTCD引流管置入胆管内支架于狭窄的胆管内，从而恢复自然的胆管系统。待也就是黄疸明确减轻后再更换为胆管内支架。

EMBE治疗梗阻性黄疸的优点：①使用的经皮经肝胆道支架输送导管直径只有3mm左右，却能够安全插入直径8-10mm的金属内支架（EMS），因此病人损伤小。②EMS有良好的径向张力，可对胆管壁起到有效的支撑作用，从而可抵抗胆管的外来压力并防止支架的移位或脱落。③因支架与胆汁的接触面积较少，在支架金属丝周围析出胆泥的危险和导致胆系感染的机会很少。④支架的间隙较大，置入的支架即使跨越胆管分支或胰管也不会妨碍胆汁或胰液的排出。⑤可在EMS内再留置一组EMS，从而即可增加支架的张力，也能降低再狭窄率。⑥EMS在早期即可被上皮覆盖而成为胆管壁的一部分。⑦可使以往的一些难治性肝内胆管阻塞的内引流术成为可能。但目前国外部分学者对是否置放支架有不同的看法。

三、经动脉插管化疗或化疗加栓塞术

经位置浅表的动脉如股动脉、锁骨上动脉等穿刺，插入导管至肝总动脉或肠系膜上动脉造影，显示肿瘤的主要供血动脉及肿瘤部位、数目后行灌注化疗，如有较明确的肿瘤供血动脉则在灌注化疗后用超选择导管超选入肿瘤供血支后行栓塞治疗。从而使肿瘤缩小，胆管狭窄的程度减轻，减少再狭窄的发生。

通过临床与放射科结合的综合影像诊断和综合介入治疗，将恶性肿瘤压迫导致梗阻性黄疸使尤其是不能手术的患者，明显改善生存质量，延长生存时间。

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